膀胱がんの治療について

膀胱鏡検査

診療の目的と方法

膀胱鏡検査は、砕石位（女性の出産時のような体位）にて行います。女性の場合は無麻酔で、男性の場合は尿道から局所麻酔薬入りのゼリーを挿入後に、尿道から内視鏡（軟性)あるいは硬性膀胱鏡）を挿入します。膀胱内に生理食)塩水を注入しながら、膀胱内を観察し、病変の有無を確認します。
今回の検査で行うことは稀ですが、腫陽性病変を疑う場合には、膀胱鏡から組織をとるための鉗子を挿入して、腫瘍が疑われる粘膜を１部採取（生検）し、病理組織検査を行うことがあります。

予想される効果と不利益(有無とその程度)

膀胱鏡検査の合併症として感染、尿道出血、尿道損傷などがありますが、尿道損傷の頻度はまれです。検査後に血尿や排尿痛がみられますが、ほとんどは軽度で１～２日程度で消失します。膀胱生検を行った場合は血尿になりますが、通常は自然に止まります。

経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)

経尿道的手術により腫瘍の病理組織診断を行います。悪性所見の有無（膀胱がんか、良性腫瘍か）、悪性度（がんのタイプ）、腫瘍の深さ（早期がんか、進行がんか）、広がり（すべて切除できるか）を調べます。それにより確定診断を行い、今後の治療方針を決定します。腫瘍の根が浅ければ、今回の手術で治癒切除が可能です。個数、タイプによっては、膀胱内に術後に薬剤(やくざい)（抗がん剤もしくあBCG）を注入する治療を追加します。腫瘍が深く浸潤していると、膀胱を全部摘出する手術を考慮します。

麻酔: 下半身麻酔、もしくは全身麻酔で行います。腫瘍の位置によっては足が反射的に動くのを予防するための神経ブロックを行います。
切除術: 膀胱内へ内視鏡(切除刃)を挿入し、水を流しながら電気メスで腫瘍を膀胱の内腔側から少しずつ切除します。切除後に電気凝固による止血を行います。
生検術: 肉眼的には確認できない腫瘍を調べるために、生検鉗子を用いて膀胱の粘膜をつまんで数ヶ所採取します。同様に止血を行います。
手術時間: およそ１時間から２時間です。（腫瘍の数や大きさによります。）
術後: 手術後は尿道から膀胱内へ尿を排出する管（カテーテル）を挿入します。術後経過が順調であれば3～5日後にカテーテルを抜去します。カテーテルを抜去後問題がなければ（血尿がない、排尿できるなど）退院可能となります。

予想される効果と不利益(有無とその程度)

効果: 膀胱を温存して腫瘍を治療します。確定診断、今後の治療方針決定に不可欠な手術です。
不利益: この手術に伴って生じうる不利益（合併症）は以下の通りです。

出血、出血性ショック: 輸血はほとんどの方が必要としませんが、腫瘍がかなり大きい方やもともと貧血のある方では、必要となることがあります。
術後再出血: 再度手術室で止血手術を要することがあります。術後から数日後まで注意が必要です。
発熱、感染症: 術中から予防的に抗生剤を投与しますが、術後感染症を併発し、敗血症となることがあります。抗生剤治療を要します。
膀胱穿孔: 穴が小さければ膀胱内カテーテル留置にて治癒しますが、穴が大きい場合は全身麻酔に切り替え、開腹手術を行い、膀胱を修復したり、管（ドレーン）を留置したりする必要があります。
TUR症候群: 潅流液が血管内に入り血液が希釈され、電解質ﾊﾞﾗﾝｽのくずれによる血圧低下、呼吸障害や意識障害などを引き起こします。
術後尿道狭窄: 術後しばらくして、尿道が狭くなり尿の勢いが悪化することがあります。定期的な拡張術や内視鏡手術による拡張を要することがあります。
肺塞栓症、深部静脈血栓症: おもに足の血管の中で血液が固まり、これが血管の中を流れて肺の血管を閉塞する肺塞栓症をきたすことがあります。

※このほか術前に予想できない合併症が起きる可能性があり、場合によっては命に関わることもあります。（脳(のう)梗塞(こうそく)、心筋(しんきん)梗塞(こうそく)など）
※手術の結果、癌ではない良性腫瘍と診断される場合もあります。

本診療行為以外に可能な診療方法とその利害得失

本治療は標準的な治療法であり基本的に代替治療はありません。

疾患の将来予測(予後)

切除組織の病理診断の結果で、術後の追加治療を検討します。一般的に膀胱癌は、治療後の再発率が高く、慎重な経過観察が今後必要です。1年以内に40-60％の方が、膀胱内に再発するといわれています。

膀胱内薬物注入療法

膀胱癌は再発しやすいことが知られています。経尿道的手術術後1年以内40-60%で再発します。再発のたびに経尿道的に腫瘍の切除などの治療を行いますが、抗癌剤やＢＣＧ（弱毒化した結核菌）を膀胱内注入療法を行うことで、残存する癌細胞を膀胱内から消失させたり、膀胱内再発の頻度を減らしたり、再発までの期間を延長させることが出来ると言われています。再発を繰り返すと10%の方で、筋層浸潤性膀胱癌(ステージ2以上)となり、膀胱を全部摘出する手術が必要になります。その確率を0％にはできませんが、低下させるために、膀胱内注入療法が行われます。
BCG膀胱内注入療法は抗癌剤膀胱内注入療法に比べて、有効性が高いと報告されていますが、一方で膀胱刺激症状や発熱などの副作用が多くなります。

診療の目的と方法

投与計画: 通常は、1週に1回、抗癌剤（ピラルビシン・マイトマイシンC・エピルビシン・ドキソルビシン）やBCGを計6回から8回投与しす。その後、維持療法として、数か月毎に膀胱内に注入する場合があります。副作用の程度によって、注入を中止することがあります。
投与手順: 初に細いビニールの管（ネラトンカテーテル）を用いて膀胱内の尿を抜き、空にします。その管を介して膀胱内(ぼうこうない)に薬剤を注入します。注入が終了すれば管は抜去します。そのまま30-60分程度の間、膀胱の中に薬液を保持し、その後に排尿します。（投与前に当日の尿の状態を確認するため、尿検査を行うことがあります。）

予想される効果と不利益

抗がん剤膀胱内注入の場合

予想される効果: 膀胱内再発の頻度を減らすことや再発までの期間を延長することが出来ると言われています。
比較的よくみられる副作用: 頻尿・排尿時痛・肉眼的血尿・膀胱刺激症状（残尿感、頻尿）血管の中に、抗がん剤を投与するわけではありませんので副作用の頻度は低いです。
まれにみられる副作用: アレルギー、アナフィラキシーショック

BCG 膀胱内注入の場合

予想される効果

BCG（カルメット・ゲラン菌、弱毒化した結核菌）の膀胱内注入療法を行うことで50-70%の患者さんに膀胱内再発の頻度を減らすことや再発までの期間を延長することが出来ると言われています。

不利益

再発を予防する効果は、抗がん剤を膀胱内に注入する治療より高いですが、その分副作用も高頻度に発生し、重篤化する場合もあります。

比較的よくみられる副作用

膀胱炎症状：（頻尿・排尿時痛・肉眼的血尿・膀胱刺激症状）弱毒化した結核菌を膀胱内に注入するために発生します。
発熱（BCGを注入した当日に免疫反応として発熱をきたすことがあります）

まれにみられる副作用

アナフィラキシーショック
萎縮膀胱：繰り返し注入すること炎症が高度になり、膀胱の容量（尿を貯める量）が極端に少なくなってしまうことがあります。(50ml程度)頻尿が続き、なかなか回復しない場合、膀胱を摘出することも考慮される場合があります。
膀胱痛：永続的に膀胱に痛みを感じる人がいます。鎮痛剤などで対応しますが、改善がない場合、膀胱を摘出することも考慮される場合があります。
間質性肺炎、播種性BCG感染（関節痛・結膜炎等）：血管内にBCG薬がはいると全身的な結核感染になることがあります。結核薬の投薬をすることもあります。

薬物膀胱内注入療法は、適宜身体検査・血液検査・尿検査などを行い、副作用が見られた場合は適切に対応します。副作用の程度によっては投与を延期する場合があります。また重篤な副作用が出現した場合は、投与を中止または減量します。

尿路変更

膀胱全摘除術を行う場合、尿を体外に排出するために新しい尿路を作る（尿路変向術）必要があります。

尿路変向術には新旧多数の方法がありますが、当院で施行されている主な3つの方法を下記に示します。

尿管皮膚瘻造設術
回腸導管造設術
新膀胱造設術（自排尿型）

12は皮膚にストーマと呼ばれる尿の出口を作成します。尿はストーマを伝って排出されます。よって、尿を集めるための袋（収尿袋：ストーマパウチ）が必要です。フランジと呼ばれる台座をストーマ周囲の皮膚に貼り付け、ストーマパウチを接続します。尿はストーマパウチに溜まるので、適宜ふたをはずして排泄することになります。フランジは尿に触れて溶けていくので、数日ごとに交換が必要です。

治療の方法について

1尿管皮膚瘻

左右の尿管をおなかの表面に開けた穴（ストーマ）につなぎます。尿はこのストーマから排出されます。尿管に十分な長さがあれば左右の尿管をまとめて一箇所のストーマへつなぐことができますが、尿管長の長さが不十分な場合は左右2つのストーマを作ることも必要となります。（下図参照）
手術後のあとは水腎症の発症を予防するためにストーマから尿管カテーテルという管を留置し尿の排出を助けます。その場合数週間おきにカテーテルの交換が必要です。

適応: 腸疾患により腸が利用できない症例、高齢者、合併症のある症例。
利点: 腸管を処理しないため他の術式と比べて体への負担が少ない。
欠点: ストーマが必要である。50％の確率で尿管吻合部狭窄が生じ水腎症の原因となるため、定期的な通院により尿管カテーテルの交換が必要になります。他の尿路変向術と比較し、尿路感染症や、常に流出する尿のために皮膚炎が起こりやすいとされます。

2回腸管造設術

お腹の中に尿が一時的に貯留するための袋（回腸導管）を作成し、そこに尿管をつなぎ、その袋に一時的に尿を貯留してからストーマへの排泄を行う方法です。回腸導管は自身の小腸の一部を使って作成します。15～20cm程度に切り取った小腸を筒状に作成し、左右の尿管は回腸導管につなぎます。小腸の片端は腹部の表面に空けた穴（ストーマ）につなぎ、尿はこのストーマより体外に排出されます。手術後は腸管の安静のため、数日～１週間程度の絶食を必要とします。

適応: 標準的な尿路変向術の一つです。腸の病気がないこと。
利点: 皮膚瘻と比較して皮膚炎が起こりにくい。ストーマ狭窄が起こりにくく、尿管ステントが不要。新膀胱造設術と比較し、手技が容易で手術時間が短い。治療成績も安定している。
欠点: 腸管を利用するため、腸管吻合部の縫合不全、創感染、腸閉塞、などを起こす可能性があります。重篤な場合は再手術や治癒に時間がかかる場合があります。他にも比較的軽いものも含めれば、腎機能低下、ストーマ周囲皮膚炎、有熱性の尿路感染症、尿管導管吻合部狭窄、尿路結石など様々な合併症が存在し、それぞれ発症率は9－27％程度です。最終的に手術全体の3分の２の症例で何らかの合併症を経験します。

3新膀胱造設術（自排尿型）

自身の腸管（主に小腸）を利用し、尿をためるための新膀胱を作成し、新膀胱と尿管・尿道をつなぐことにより、尿道から尿を出すことを目的とした術式です。手術後は尿道から排尿するため、ストーマは不要です。
しかし、あくまでも代用の膀胱なので手術前のように自然に排尿したり、排尿を我慢することはできません。このため、おなかに力を入れて排尿することになります。おなかに力を入れても十分排尿することができない場合はチューブを使って尿を体外に出すこと（自己導尿）が必要になります。
この手術は術後の生活の質の維持が期待できますが、手術の侵襲も比較的大きく、手術後の自己管理も必要であるため、適応となる患者が限定されます。自己管理の内容としては、尿意がないので時間を見計らって定期的な排尿が必要であること、過蓄尿時（特に夜間）の失禁、自己導尿や分泌物が多い場合の膀胱洗浄など、多岐にわたります。その条件として、全身状態良好、若年者、腎機能障害がないこと、明らかな腸疾患がないこと、自己導尿ができること、尿道付近に癌が存在せず尿道を温存できること、膀胱上皮内癌がないこと、などが挙げられます。

適応: 尿道に腫瘍がないこと、膀胱上皮内癌がないこと、腸に病気がないこと、自己管理ができること、全身状態良好であること、比較的若年者であること、などの条件が必要となります。
利点: 自排尿が可能であり、ストーマ管理も不要。
欠点: 自己管理ができることが必須条件です（時間を決めての排尿、自己導尿、膀胱洗浄の必要など）。怠ると新膀胱破裂や、腎機能障害などの重篤な合併症に進展します。定時排尿や尿失禁を受け入れる意欲が必要です。腸管を利用するため、腸管吻合部の縫合不全、創感染、腸閉塞、などを起こす可能性があります。重篤な場合は再手術や治癒に時間がかかる場合があります。
他にも比較的軽いものも含めれば、有熱性の尿路感染症、膀胱結石、尿管もしくは尿道新膀胱吻合部狭窄、膀胱結石など様々な合併症が0.5％－16％程度の割合で発症するとされています。また、残った尿道に再発する可能性は2－4％あるとされています。

以上、当院における主だった尿路変向術の特徴となります。いずれの方法も一長一短です。それぞれに必要な管理や、受け入れていただく必要のある習慣や合併症などが存在し、それらと一生付き合っていく必要があることを念頭に、よくご検討のうえ方針を決定する必要があります。ご不明な点などは主治医にご質問してください。

ロボット支援膀胱全摘除術

膀胱を摘出する手術は、一般的に膀胱の筋層まで達した浸潤性の膀胱癌で、転移がない場合に行われます。また非浸潤性（表在性）であっても、病理検査で組織型が非常に悪いタイプや、薬物治療（薬剤を膀胱内に注入する治療）が効かないタイプ、再発を何度も繰り返すタイプなどにも膀胱全摘除術が行われることがあります。

以前より、膀胱全摘除術の方法として開腹術（お腹を大きく切って行う方法）が標準的に行われています。しかしながら、手術中の出血量が多いため輸血を行う確率が高く、傷が大きく術後の回復に時間がかかります。また手術は平均6-7時間以上かかり、周術期の尿路感染や腸閉塞といった合併症も比較的多い手術でした。
その後、腹腔鏡手術での膀胱全摘術が行われるようになり、開腹術と比較して小さな傷で痛みが少なく、早期の回復ができます。また平均の出血量が少なく、手術時間や合併症や治療効果も開腹術と同等な成績とされています。
さらに近年、内視鏡手術支援ロボット（ダ・ヴィンチ）の腹腔鏡手術が、前立腺癌や腎癌部分切除に行われています。2018年にロボット支援下根治的膀胱全摘術も保険診療で行えるようになりました。ダ・ヴィンチを用いることで、①鮮明な3D画像、②細部までわかる拡大した視野、③人間の手首以上の可動域があり、繊細で正確な動作ができます。つまりロボット支援下膀胱全摘術は、開腹手術と腹腔鏡手術の良い点を合わせもった手術方法です。

ロボット手術における患者様のメリット

痛みが少ない
出血が少なく、輸血が少ない
傷が小さい、合併症が少ない
入院期間が短く、社会復帰が早い

ただしロボットや内視鏡手術は、開腹手術の既往があり、お腹の中が高度に癒着されると予想される方には不向きで、こうした方には開放手術が適応されることもあります。
膀胱全摘術は膀胱を摘出した後、尿を体外にだす通路（尿路）を作る必要があります（尿路変更）。尿路変更法の詳細については尿路変更術を参照ください。

尿路再建方法には、主に尿管皮膚瘻、回腸導管造設術、代用膀胱造設の方法があります。

1尿管皮膚瘻造設術

尿管の出口を直接腹につくり腹部に収尿装（ストーマパウチ）を装着するタイプ。

2回腸導管造設術

離断した小腸（回腸導管）を利用して尿路を再建して、腹部に収尿袋を装着するタイプ。

また回腸導管を作る際に小腸（回腸）を体外で出さずに、全てお腹の中の操作（腹腔鏡操作）で尿路の再建を行う尿路変更術も行っております。腹腔内での尿路変更術の利点としては1)低侵襲性、2)気腹維持による出血量の減少、3)剥離操作の短縮による血流維持（尿管や遊離腸管の狭窄予防）、4)腸管機能の早期回復、5)早期退院など。
欠点としては1)手術時間の延長、2)手術操作の煩雑、3)腹腔内作成より皮膚の傷が大きくなる。

3代用膀胱造設術

小腸で新しく膀胱を作り、従来通り尿道から排尿するタイプ。

また代用膀胱を作る際も小腸（回腸）を体外で出さずに、全てお腹の中の操作（腹腔鏡操作）で尿路の再建を行う尿路変更術も行っております。
以上、当院における主だったロボットでの尿路変向術の特徴ですが、いずれの方法も一長一短です。それぞれに必要な管理や、受け入れていただく必要のある習慣や合併症などが存在し、それらと一生付き合っていく必要があることを念頭に、よくご検討のうえ方針を決定してください。また手術中の状況や条件によっては、当初予定していた尿路変向術を断念し、他の方法に変更する場合もあります。
ご不明な点などは主治医にご質問いただき、よくご相談したうえで術式を検討してください。

診療案内膀胱がんの治療について